Как правильно в Тернополе подать и заполнить уведомление и схему о ДТП ?

ЗАТВЕРДЖЕНО

 Протокол Президії МТСБУ

від 08.09.2016 №386/2016 (зі змінами, Протокол Президії МТСБУ від 16.03.2017 №397/2017)

_________________________________________

              ^{(назва страхової компанії/ МТСБУ)} _________________________________________

                                                                                                ^{(П.І.Б заявника/назва для юридичної особи)}

                                                                                    адреса ____________________________________________

                                                                                    телефон ____________________________________

E-mail _____________________________________

П О В І Д О М Л Е Н Н Я

про дорожньо-транспортну пригоду

(надається водієм транспортного засобу у разі оформлення матеріалів ДТП

працівниками Національної поліції України)

Відповідно до ст. 33 Закону України «Про обов’язкове страхування цивільно-правової відповідальності власників наземних транспортних засобів» повідомляю про дорожньо-транспортну пригоду (ДТП) з наступними обставинами:

Дата ДТП: «_____» _______________ 20___р., час ДТП: _____год._____ хв.

Місце ДТП: ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Обставини ДТП (короткий опис подій): ___________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Назва органу МВС, що оформлював ДТП:______________________________________________ __________________________________________________________________________________

Учасники ДТП:

1. транспортний засіб_________________________________ з номерним знаком _____________, власник___________________________________________________________________________ який мешкає за адресою_____________________________________________________________,

телефон____________________________________ e-mail ________________________________,

водій ____________________________________________________________________________, який мешкає за адресою_____________________________________________________________,

телефон____________________________________ e-mail ________________________________,

поліс ОСЦПВВНТЗ № _______________ термін дії з «___»____20___ р. по «___» ____20___ р.

виданий (назва страхової компанії) ______________________________________________________

посвідчення (учасника бойових дій, інваліда війни, інваліда першої групи) серія _______ №______________

місцезнаходження пошкодженого транспортного засобу:_________________________________ __________________________________________________________________________________

2. транспортний засіб_________________________________ з номерним знаком _____________, власник __________________________________________________________________________,

який мешкає за адресою_____________________________________________________________,

телефон____________________________________ e-mail ________________________________,

водій ____________________________________________________________________________,

який мешкає за адресою_____________________________________________________________,

телефон____________________________________ e-mail ________________________________,

поліс ОСЦПВВНТЗ № _______________ термін дії з «___»____20___ р. по «___» ____20___ р.

виданий (назва страхової компанії) ___________________________________________________

посвідчення (учасника бойових дій, інваліда війни, інваліда першої групи) серія _______ №______________

місцезнаходження пошкодженого транспортного засобу:_________________________________ __________________________________________________________________________________

* інформація про транспортні засоби інших учасників ДТП зазначається у додатку до повідомлення.

Потерпілі:

1.________________________________________________________________________________,

який мешкає за адресою_____________________________________________________________

медичний заклад (назва)__________________________________________________________________________ (адреса)___________________________________________________________________________________________

2.________________________________________________________________________________,

який мешкає за адресою_____________________________________________________________

медичний заклад (назва)__________________________________________________________________________ (адреса)___________________________________________________________________________________________

* інформація про інших потерпілих — учасників ДТП зазначається у додатку до повідомлення.

Особа, на яку складено протокол про адміністративне правопорушення:____________________ __________________________________________________________________________________

Інформація щодо взаєморозрахунків (проводились/ не проводились)___________________________________

Інформація про договори інших видів страхування за якими можуть бути задоволені вимоги:

договір №____________від «____»______________, укладений зі страховою компанією_________________________________________________________________________

Попереджений(- на), що в разі надання недостовірної інформації або отримання відшкодування за наслідком цієї події за іншим договором страхування мені може бути відмовлено у відшкодуванні шкоди та притягнуто до відповідальності згідно з чинним законодавством.

З положенням пункту 33.3 статті 33 вказаного вище Закону** ознайомлен-(ий/на), зобов’язуюсь надати представнику страховика/МТСБУ (аварійному комісару, експерту) можливість оглянути пошкоджений транспортний засіб.

Відповідно до ЗУ «Про захист персональних даних» заявник своїм підписом надає безвідкличну згоду на обробку страховиком/ МТСБУ його персональних даних з метою здійснення страхової діяльності.

Повідомлення оформлюється та подається Страховику на паперовому бланку або в цифровому (електронному) форматі***.

До Повідомлення додаються наступні документи:

1. __Схема  ДТП_________________( ____ арк.)
2. _____________________________ ( ____ арк.)
3. _____________________________ ( ____ арк.)
4. _____________________________ ( ____ арк.)
5. _____________________________ ( ____ арк.)
6. _____________________________ ( ____ арк.)
7. _____________________________ ( ____ арк.)
8. _____________________________ ( ____ арк.)

«_______»__________________ 20___р.                                             _____________________________

                                                                                                                        (підпис, П.І.Б)

* у разі потреби надання додаткової інформації з цього приводу додати її на окремому аркуші або на другому бланку;

** пункт 33.3 статті 33 вказаного Закону: учасники дорожньо-транспортної пригоди зобов’язані зберегти транспортний засіб чи пошкоджене майно в такому стані, в якому воно знаходилося після дорожньо-транспортної пригоди, до тих пір, доки їх не огляне призначений страховиком аварійний комісар або експерт;

*** Страхувальник (особа, яка повідомляє про ДТП) має право відступити від цієї форми Повідомлення та надати інформацію про ДТП у визначеному Страховиком обсязі, але у будь-якому випадку зобов’язаний надати всі необхідні дані  відповідно до Закону.